안녕하세요 폴리매스약사입니다.
요즘에 통풍환자분들이 많이 오시는데요.
통풍은 만성 염증성 관절염 중 가장 흔한 질환으로 전세계적으로 유병률이 증가하는 추세입니다. 요산 결정이 관절이나 관절 주변에 침착해 반복적으로 염증을 일으키는 관절염입니다.
치료는 급성기, 간헐기, 만성기에 따라 달라지는데요.
오늘은 무증상고요산혈증의 치료와 급성통풍의 약물요법에 대해 말씀드리겠습니다.
출처: 의약정보 DI
무증상고요산혈증의 치료요법
퓨린의 최종대사 산물인 요산은 혈장에서 약 7.0mg/dL의 농도에서 포화된다. 혈중 농도가 7.0mg/ dL 이상이나 관절이나 조직에 요산결정(MSU, monosodium urate crystal)의 침착이 보이지 않 는 경우를 무증산고요산혈증이라고 한다. 무증상고요산혈증에는 적극적인 약물치료를 하자는 의견과 그렇지 않은 의견이 혼재한다.
고요산혈증과 관련된 통풍, 신장결석, 신장질환을 예방하기 위해서는 요산농도와 위험인자의 동반 여부를 감안하여 요산저하 치료(Urate lowering therapy, ULT)를 시작하는 것을 권장한다. 요산농도가 7.0mg/dL 이상의 무증상 고요산혈증이 우연히 발견되면 요산 이 증가된 원인을 찾고 음주, 과식 및 요산의 체내 과잉 섭취 제한 등의 생활습관 개선을 통해 요산농 도를 낮춰야 한다.
급성 통풍발작
급성 통풍발작의 치료 목적은 통증과 염증 완화이다. 발작이 시작되면 24시간 이내에 약물치료가 시작되어야 한다. 또한 ULT를 시행 중인 환자의 경우 발작 치료 도중 ULT가 중단되지 않아야 한다.
통풍발작의 급성기에 요산 농도를 변화시키는 것은 통풍 관절염을 악화시키거나 장기화시킬 수 있다. 요산강하제를 투여하는 환자의 경우 중단하지 않지만, 그렇지 않은 환자에서는 요산강화제를 투여하지 않는다.
주로 사용하는 약물은 비스테로이드성 소염제(NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMA TORY DRUGS, NSAIDS), COLCHICINE, 부신피질 호르몬 등이다.
환자의 중등도를 평가했을 때 큰 관절 1~2개 혹은 작은 관절을 침범했을 경우, NAIDS, 부신피질 호르몬, COLCHICINE 중 하나를 단독으로 사용한다. 큰 관절을 여러 개 침범한 중증 환자의 경우 관절주사용 CORTICOSTEROID를 LIDOCAINE과 혼합하여 사용할 수 있다.
A) 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)
통풍이 동반하는 심한 통증을 완화시키기 위해 사용되는 비스테로이드성 소염제는 COX효소를 억제 하여 prostaglandin의 합성을 억제하는 기전을 통해 효과를 나타낸다. 예방요법으로도 사용할 수 있으며, 저용량의 NSAIDs에 프로톤 펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 함께 사용한다. 증상 발현 시 최대 용량을 사용하며 급성 발작 종료 후에도 24시간 동안 치료를 지속하며 2~3일 에 걸쳐 감량한다. 일반적으로 5~8일 이내에 급성 발작이 해소된다. 효과를 보이는 용량이라면 NSAIDs 종류에 상관없이 효과적이다. 비스테로이드성 소염제는 위장관, 신장, 심장 및 중추신경계 부작용을 나타낼 수 있다. 특히 위장관 부작용의 경우 용량 의존적이며 출혈 및 천공과 같은 심각한 부작용을 초래할 수 있기 때문에 진행성 소화성 궤양이나 출혈을 보이는 환자에게는 금기이다. 일반적인 위장관 부작용의 경우에는 PPI와 함 께 사용하면 예방에 효과적이며, 선택적 COX-2 억제제인 celecoxib의 경우 기존의 NSAIDs에 비해 위장관계 부작용이 적다
B) Colchicine
Colchicine은 급성 통풍발작 뿐 아니라 예방에도 효과적이며, 가장 전통적으로 사용하는 효과적인 약물이다. 염증완화에는 효과적이나 해열작용은 없다. 또한 요산 신배설에도 영향을 미치지 않는다. 기전으로는 미세소관(microtubule) 형성을 위한 베타-튜불린(b-tubulin) 중합을 억제하여 호중구 의 탈과립, 활성화, 염증부위로의 이동을 방해하여 염증을 감소시키는 것이다.
예방요법으로 이미 colchicine을 사용하고 있는 환자들에게 급성 통풍발작이 발생한 경우에는 NSAIDs나 corticosteroid로 바꿔야 한다. 가장 큰 부작용은 위장관 부작용으로, 발작 완화 전 50~80%의 환자에서 부작용을 겪는 것으로 나타났다. 경구투여 시 위장관 부작용 이외에 근육통, 신 경통 등이 있으며 신기능이 저하된 환자의 경우에는 colchicine 축적으로 인한 무과립증, 혈소판감 소증, 백혈구감소증 및 재생불량성 빈혈 등의 골수억제를 유발할 수 있다. 이러한 부작용들을 이유로 사용 기간은 총 7일로 제한된다.
C) Corticosteroid
Corticosteroid는 1차 치료제로 사용할 수 있으며, 특히 간, 심장, 신장, 위장관 질환을 동반한 환자에는 NSAIDs나 Colchicine보다 효과적으로 사용할 수 있는 약물이다. Corticosteroid는 약물에 따라 투여하는 경로가 다르며 경구, 근육 또는 정맥투여 모두 사용이 가능하다. 여러 관절에 발 생한 경우에는 경구, 근육 혹은 정맥 주사를 통해 전신 투여하며, 관절 하나에 발생한 경우 관절 내 주사로 투여할 수 있다. Colchicine이나 NSAIDs를 예방요법으로 사용할 수 없는 환자의 경우에 는 prednisolone을 하루 10mg 이하로 사용할 수 있다. Corticosteroid의 사용과 함께 반동에 의한 통풍 발현이 나타날 수 있으므로 저용량의 colchicine을 병용투여하기도 한다. 장기간 투여 시 다 양한 부작용이 나타날 수 있으며, 예시로는 시상하부, 뇌하수체, 부신 축(hypothalamus-pitui tary-adrenal (HPA) axis) 억제, 감염, 당뇨, 골다공증, 녹내장 등이 있다. 관절 내 투여 시에는 피부에도 저색소화나 위축 등의 부작용이 나타나기도 한다.
D) Interleukin-1 Inhibitors (IL-1 inhibitors)
IL-1은 염증성 cytokine의 일종으로 통풍의 원인인 MSU crystal이 이를 활성화시키는 것을 통 해 급성 염증성 반응을 보인다. 대표적인 약물로는 Anakinra, canakinumab 등이 있으며 치료약 물에 효과가 없는 중증의 급성 통풍발작에 제한적으로 사용 가능하다. 현재 FDA에서 승인받지 못했 으나 국내에서는 사용이 가능하다. 단점으로는 생물학적제제이기 때문에 주사로 투여하는 불편함도 있을 뿐만 아니라 주사부위 피부 부작용, 면역억제로 인한 감염 등이 있다.
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