하지불안 증후군 증상 치료 치료약 주의사항 원인 약 영양제 철분주사 진료과 철분제 : 생각보다 주변에 많은 하지불안증후군(restless legs syndrome, RLS) 2편

 

 

 

하지불안증후군 2편 시작합니다.

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하지불안증후군의 약물치료는 일반적으로 경미한 증상이 있는 환자에서는 시행하지 않는다. 증상이 있는 간헐적이거나 경미한 증상이 있는 환자는 비약리학적 치료를 하도록 하고,

하지불안증후군 증상으로 인해서 수면장애를 유발하거나, 삶의 질이 저하되는 경우에는 비약물치료와 함께 약물치료를 고려할 수 있다.

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(1) 비약물치료

 

마사지, 스트레칭, 걷기, 온수 또는 냉수 목욕, 오랫동안 누워있지 않기, 그리고 집중할 수 있는 게임이나 퍼즐 작업 등의 비약물요법은 증상 개선에 도움이 될 수 있다. 또한 일정하고 규칙적인 수면시간 및 기상시간 준수와 이를 통한 충분한 수면시간 유지, 수면위생을 준수하는 것도 증상 개선에 도움이 될 수 있다. 또한 카페인 섭취, 알코올과 흡연, 과격한 운동 등은 하지불안증후군 증상을 악화시킬 수 있어 제한하여야 한다. 항우울제, 항정신병약, 도파민 차단 항구토제, 중추작용 항히스타민제 등은 하지불안증후군 증상을 유발하거나 악화시킬 수 있으므로 가급적 피하도록 권고해야 한다. 신부전 환자의 경우 매일 짧은 투석, 철분 보충, 운동, 마사지, 온찜질 등을 통해 증상을 완화할 수 있다.

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(2) 약물치료의 원칙

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간헐적으로 증상이 발생하거나 증상이 심하지 않은 경우에는 1가지 약을 증상이 발생할 때만 복용하도록 하여야 한다. 일반적으로 하지불안증후군 증상이 시작되기 약 1~2시간 전에 복용하도록 한다. 1일 1회 투여로 충분하지만, 일부 환자에서는 주간 증상을 조절하기 위해서 이른 주간시간에 추가로 분할 투여를 하기도 한다.

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충분히 가벼운 증상이 있는 환자는 일반적으로 α-2-δ ligand 약물(예: 가바펜틴, 프레가발린)로 효과적으로 관리되는 반면, 중등도 또는 심각한 증상이 있는 환자는 대신 도파민 요법이나 아편유사제가 필요할 수 있다.

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난치성 하지불안증후군에서는 다양한 약물 종류 (예: α2δ ligand 약, 도파민성 약물, 아편유사제 및 기타 메커니즘)를 복합해서 사용할 수 있다. 약물에 대한 내성이 생긴 것으로 보이는 환자의 경우 “약물 휴약”을 고려할 수 있다.

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동반질환을 효과적으로 치료하는 약물을 우선적으로 고려하여야 한다. 예를 들어 척추질환으로 인한 만성 신경병증 통증이나 당뇨병성 말초신경병증과 같은 만성 통증 장애가 동반되어 있는 경우에 는 가바펜틴(gabapentin) 또는 프레가발린(pregabalin) 등의 α2δ ligand 약을 우선적으로 사용할 수 있다.

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반면 파킨슨병이나, 떨림, 그리고 주기적사지운동증 등의 운동장애가 동반된 경우에는 도파민작용제를 사용하는 것이 좋다.

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또한 철분결핍이 동반된 경우에는 철분치료를 병행하여야 한다.

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1) 철분 대체 요법

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말초 철분 저장량(페리틴, 트랜스페린 포화도)이 감소된 하지불안증후군 환자에서 철분 대체 요법을 단독 요법 또는 하지불안증후군 약물과 병용하여 투여할 수 있다. 이 치료법은 철분이 부족하지 않은 RLS 환자에게도 도움이 될 수 있지만, 철분 결핍이 확인된 환자에게만 사용하도록 권고한다.

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훼로바유(ferrous sulfate)

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일차적으로 경구용 철 대체 요법을 시행한다. 다양한 경구용 철 대체 요법이 가능한데, 가장 일반적으로 ferrous sulfate를 사용한다. 비타민 C는 위장관에서 철분의 흡수를 돕고 종종 부작용을 최소화하므로 같이 복용하도록 한다. ferrous fumarate (Vitron C) 제제도 투여할 수 있는데, 흡수를 높이기 위해서 식사 시간 약 1시간 전에 투여한다.

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일부 환자는 위장장애, 메스꺼움 또는 변비로 인해 경구용 철분을 복용할 수 없을 수 있다. 특히 위식도 역류에 대한 양성자 펌프 억제제를 동시에 사용하는 경우 에는 복용한 철분의 흡수가 저해될 수 있다. 또한 이전에 비만 수술이나 기타 장 수술을 받아 소장의 철분 흡수가 제한된 환자의 경우 경구용 철분이 도움이 되지 않을 수 있다. 경

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구용 철분을 부작용으로 복용하지 못하거나, 효과적으로 흡수되지 않는 경우에는 정맥주사 철 대체 요법의 사용을 고려할 수 있다. ferric carboxymaltose (FCM)을 1000~1500mg의 단일 또는 분할 주입 용량(즉, 1000mg × 1회 주입 용량 또는 500~750mg의 2회 주입 용량)으로 투여한다.

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저분자량 철분 덱스트란(low-molecular weight iron dextran, INFeD)도 사용할 수 있으며, 총 1000mg의 용량을 1시간에 걸쳐 주입할 수 있다. INFeD 25mg을 15분에 걸쳐 시험 용량으로 투여한 후 나머지 975mg을 45분에 걸쳐 주입하여 총 1000mg을 주사한다. 저분자량 철분 덱스트란은 아나 필락시스 발생의 위험성이 높아서 INFeD 투여시 아세트아미노펜 1g과 Solu-Medrol 125~250mg 전처리하여야 한다.

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철분 주시는 일반적으로 2~4주 이내에 임상적 하지 불안 증상을 개선시키며, 주사 후 1개월 및 3개 월 후에 혈청 페리틴을 평가하여야 하며, 페리틴 <75ug/L 및/또는 트랜스페린 포화도 <20~25%로 철분부족이 관찰되면 철분 주사의 반복 주입을 고려할 수 있다.

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2) α2δ ligand 약

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리리카캡슐 75mg

뉴론틴캡슐 100mg

 

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가바펜틴, 프레가발린 등의 약물은 최근에 하지불안증후군 치료의 1차 약물로 권고되었다. 이 약물들은 시냅스 전 뉴런의 α2δ ligand 칼슘 채널 수용체에 결합하여 신경전달물질 을 방출시키는 작용기전을 가지고 있다.

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가바펜틴은 GABA 신경 전달 물질과 구조적으로 유사하나, 실제 가바와는 무관한 작용기전을 가진다. 가바펜틴은 뇌전증 발작을 치료하기 위해 처음 개발되어 1991년에 국소 뇌전증 환자 치료제로 미 국 FDA 승인을 받았다. 이후 가바펜틴은 하지불안증후군 치료를 위해 사용되어, 그 효능이 입증되었으나, 아직 미국 FDA의 승인은 받지 못하고 있다.

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가바펜틴은 저녁 증상이 나타나기 1~2시간 전에 100~300mg의 용량으로 시작할 수 있으며, 환자가 늦은 오후 또는 이른 저녁 증상이 있는지에 따라 낮 동안 분할 용량으로 투여할 수 있다. 이후 증상 조절에 따라 100~300mg씩 증량하며, 일반적으 로 3~7일마다 야간600~2400mg까지 증량할 수 있다.

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프레가발린의 하지불안증후군에 대한 효과는 많은 연구에서 입증되었다. 한 중추적, 무작위 대조 시험에서 프레가발린의 효능을 프라미펙솔과 비교한 결과 하루 300mg 범위의 프레가발린 용량이 프라미펙솔과 비슷하거나 우수한 효능을 제공하지만, 증강 증후군의 발생률은 더 낮은 것으로 나타났다.

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가바펜틴, 프레가발린의 대표적인 부작용으로는 졸음, 현기증, 불안정 등이 있고, 노년층 환자의 경우 불안정 및 낙상의 위험이 있으므로 주의가 필요하다. 또한 이 약물들은 신장으로 대사되기 때문에 신장장애나 만성 신부전 환자에게 투여할 때는 낮은 용량으로 시작하여 더 낮은 목표 용량으로 적정하여야 한다. 이들 약물의 또 다른 부작용으로 말초 부종과 체중 증가가 있을 수 있다.

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3) 도파민 작용제

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하지불안증후군 치료제로 도파민 약물의 사용은 1990년대 후반에 카비도파/레보도파(Sinemet)가 하지불안증후군 증상 완화에 매우 효과적이라는 보고 이후 하지불안증후군 치료제로 사용되었으나, 이후 부작용의 발생 위험성 때문에 도파민 작용제를 우선적으로 사용해오고 있다.

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미라펙솔정 0.5mg (pramipexole 0.5mg)

리큅정 0.25mg (ropinirole 0.25mg)

도파민 작용제 (프라미펙솔, 로피니롤, 로티고틴)는 여러 무작위 대조 시험을 통해 하지불안증후군 증상 개선에 효 과가 입증되어 미국 FDA에서 하지불안증후군 치료제로 승인되었고, 오랫동안 하지불안증후군 치료의 1차 약물로 사용해왔다.

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프라미펙솔(미라펙스)은 취침 시간 약 1~2시간 전에 0.125mg 용량으로 투여를 시작한다. 이후 증상 조절을 위해 3~7일마다 0.125mg씩 하루 최대 0.375~0.5mg 범위의 목표 용량으로 증량할 수 있다. 증상이 오후 일찍 시작되는 경우에는 오후와 취침 전 2회로 분할 복용할 수 있다.

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로피니롤(리큅)의 초기 용량은 0.25mg이고, 0.25~0.5mg씩 증량하여 1일 최대 용량 3.0~4.0mg까 지 투여할 수 있다. 국내에는 도입되지 않은 패치형 도파민 작용제인 로티고틴(Neupro) 패치는 하루 동안 지속적이고 점진적으로 방출되므로 환자에게서 하루 종일 증상을 조절할 수 있다. 이렇게 작용 지속 기간이 길어지면, 수용체에서 도파민 변동이 최소화될 수 있으며 증강효과의 위험성을 낮출 수 있다.

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로티고틴 투여는 1.0mg 패치 강도로 시작하고 매주 최대 1일 용량 2~3mg까지 증량할 수 있 다. 로티고틴은 피부의 과도한 가려움증이나 발적과 같은 피부반응을 일으킬 수 있다.

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Carbidopa/ levodopa(Sinemet)는 간헐적인 약물 치료를 고려할 수 있는데, 특히 매일 반복되는 매우 심한 난치성 하지불안증후군 환자에게는 Sinemet의 사용을 피해야 한다. carbidopa/levodopa를 매일 투 여하면 약 60%의 환자가 치료 6개월 이내에 증강효과가 나타날 수 있기 때문이다.

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지난 20년간 도파민 작용제를 사용해오면서 장기간 고용량을 지속적으로 복용하게 되면 하지불안 증후군의 증상이 더 악화되는 증강효과(Augmentation)의 문제점이 대두되어 하지불안증후군 치 에 도파민 작용제를 지속적으로 사용하는 것에 대한 우려가 제기되고 있다.

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증강효과는 하지불안증후군 증상이 도파민 작용제를 복용하기 전보다 더 심해지고, 증상의 발생시간도 더 이른 시간부터 시작되고, 때때로 증상이 하루종일 지속되며, 도파민 작용제를 증량할수록 더 증상이 악화되는 현상을 한다.

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프라미펙솔 고용량의 도파민 작용제로 치료받은 하지불안증후군 환자 중 연간 약 8%의 비율로 증강효과가 발생한다고 한다. 도파민 작용제의 또 다른 문제는 강박적이고 쇼핑과 도박에 대한 조절되 지 않는 충동 조절 장애가 발생하는 것이다.

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충동조절장애는 도파민 작용제로 치료되지 않은 수면 장 애 환자의 경우 6~8%에서 발생하나, 도파민 작용제를 매일 복용하는 환자에서는 약 15%에서 발생한다. 그 외에 현기증, 졸음, 메스꺼움 또는 두통과 같은 부작용이 도파민 작용제에서 나타날 수 있다. 매우 드물지만 수면 발작을 동반한 과도한 주간 졸음이 발생할 수 있어 졸음 운전 및 자동차 사고와 같 은 문제를 일으킬 수 있다.

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4) 오피오이드(아편유사체)

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트라마돌, 옥시코돈, 메타돈 등과 같은 오피오이드를 치료제로 사 용할 수 있다. 오피오이드는 일반적으로 다른 약물에 효과가 없는 환자에게 사용한다. 오피오이드 약물은 많은 부작용, 의존성, 그리고 중추성 수면무호흡증과 운동실조증을 유발할 수 있어 사용에 주의가 필요하다.

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트라마돌은 50~200mg의 용량을 투여하며, 일일 최대 300~400mg까지 복용할 수 있다. 증상이 이른 저녁, 오후 시간에 시작되는 경우 6~8시간 투여 간격으로 나누어 하루에 여러 번 투여한다. 반적인 부작용으로는 졸음 또는 현기증, 메스꺼움이나 위장 장애가 발생할 수 있다. 트라마돌은 만성 신경병증성 통증이 동반된 환자에게 특히 유용하게 사용할 수 있다.

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옥시코돈은 초기 용량은 5~10mg이고, 증상이 시작되기 1시간 전에 야간에 5~10mg씩 증량하며, 또한 주간 증상이 있는 환자는 6~12시간마다 복용량을 1일 2~3회 나누어 투여할 수 있다. 메스꺼움, 위장 장애 및 변비가 더 많이 흔히 발생할 수 있다.

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효능이 높은 오피오이드인 메타돈은 고용량 도파민성 약물로 인해서 증강효과가 발생한 심각한 하지 불안증후군 증상을 치료하기 위해서 사용할 수 있다. 즉, 도파민 약물을 중단하고 메타돈으로 대체하는 것이다. 초기 용량은 매일 5mg, 필요에 따라 2.5~5mg씩 증량하고 하루 총 복용량은 20~30mg 이내로 유지한다. 증강효과가 조절된 후 메타돈 용량을 가장 낮은 유효용량 수준으로 낮추어야 한다. 진정, 메스꺼움 또는 변비의 일반적인 부작용 외에도 참을 수 없는 다한증, QTc 연장, 심실성 빈맥, Torsade de pointe 또는 세동을 포함한 심각한 심실 심부정맥이 생길 수 있으니 매우 주의가 필요하다.

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출처 : 약업닷컴

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